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摘 要：醫療體制的改革在國家政策的指導下，逐步減少了過去那些不合理的收費項目，讓全民享受到醫改的效果。但公立醫院因收入的大幅減少及財務管理的不足，使自身的經營處境暫時不容樂觀。文章從醫院財務管理入手，著重針對存在的問題做了分析并提出解決的辦法，以期對醫院走出目前困境有所幫助。醫療體制改革自 2015 年進入新醫改階段后，其發展速度逐漸加快和改革力度不斷加大，各種惠民政策的實施，公立醫院面臨的形勢越發嚴峻了。新形勢下如何實現《關于城市公立醫院綜合改革試點指導意見》中的維護公益性、調動積極性、保障可持續這三個核心目標和策略，醫院必須從自身管理制度的改革入手，特別是強化財務管理這一醫院管理環節中的核心，它對醫院的正常運轉、健康發展所起的作用是非常重要的。因此，如何強化醫院財務管理、提高醫院管理水平是當前新醫改形勢下需要解決的核心問題。
一、新醫改后公立醫院收入面臨的變化
及時，隨著醫療改革的深化，取消公立醫院藥品加成后，醫院收入大幅度地減少。取消藥品加成就相當于將醫院較大的利潤來源給截斷了，雖然政府在財政補貼上面有所增加，醫院也相應地提高了醫療服務價格，但都無法與以前藥品加成帶來的利潤收入相比，對醫院的正常運行產生的影響短時間內難以解決，一些公立醫院已處于負債狀況。同時，醫院利潤收入的減少也會使醫務人員的獎金和收入減少，對他們的工作積極性也會產生影響，工作效率和經濟效益也會隨之下降；一些醫療技術人員、業務骨干，因此可能脫離醫院，重新選擇自己的發展方向。這些都影響醫院的正常運營和發展。第二，分級診療實施后，大量患者分流于基層。“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度是優化和完善醫療衛生服務體系的重要舉措。分級診療的實施，明確了各級醫院的功能定位、診療病種、服務項目和服務內容等新的就醫環境。一般的多發病、常見病在基層醫療機構就醫即可，醫療服務費用少、價格低、報銷比例又高，可以使患者醫療費用負擔大大地降低，而且方便快捷，節約了時間成本。實現患者在大醫院和基層醫療機構之間的“分流”，可使大醫院人滿為患的局面得到極大的改善，緩解了看病難、看病貴的現象，但這種患者的“分流”，必然造成大醫院的利潤減少。如何使基層醫療機構與大醫院各自的醫療資源較大限度地發揮作用，目前仍處于政策引導層面，但分級診療的大趨勢不可逆轉。第三，民營醫院的專科服務與錯位競爭。民營醫院作為我國醫療衛生服務機構的重要組成部分，在積極推動我國醫療衛生事業向前發展的過程中起到了非常重要的作用。特別是 2016 年 《“健康中國2030”規劃綱要》的頒布，打破了民營醫院與公立醫院區別對待局面，破除了社會資本辦醫的壁壘，加速了民營資本和外資投資民營醫院建設的步伐，民營醫院達到16432 家，超出公立醫院 3724 家。雖然民營醫院的規模遠小于公立醫院，但由于民營醫院的服務質量、就醫環境、專科特色，與公立醫院進行錯位競爭，就診占比年年升高，且利潤遠比公立醫院要高，有些專科醫院大有取代公立醫院的趨勢。第四，富裕人群國外就醫。我國現今社會已有相當可觀的富有人群，在國內醫療條件無法滿足其診療需求的情況下，選擇前往國外，在那里可以享受到經驗豐富的醫療技術，創新的治療手段，規范的操作流程，以人為本的服務，合理的治療方式和高超的醫療水平，這些都是是經濟條件好的高端客戶治療某些疾病選擇國外的原因。這種巨額醫療消費不僅是我國醫療事業的損失，更應是對我醫務工作者的激勵。
二、新醫改后公立醫院財務管理存在 的問題
1.預算管理意識淡薄。在新醫改政策逐步落實的現實下, 公立醫院所面對的市場競爭異常劇烈，此時，更需要加強財務管理來應對醫院利潤大幅減少所造成的困境。目前的選擇就是在醫院內部將預算管理工作踏踏實實、認認真真地做好、做扎實。因為公立醫院只有通過預算管理才能將自己與醫療業務相關的所有活動用相應的財務形式表現出來，做到整體的規劃和的籌劃，并將其在執行過程中嚴密監控，隨時分析、比對活動的結果與預算的目標，及時根據二者的偏離度進行調整、干預，更加有效地使用資金，使其產生較大的經濟效益，這樣才能夠保障公立醫院的正常運行與發展壯大。但在實際工作中，一些公立醫院的管理層、財務人員將預算管理作為一種普通工作來完成，沒有設立預算管理機構，全院上下沒有形成共識，導致醫院各個部門對參與預算管理的積極性不高，將預算編制工作讓財務部門來做，預算管理的相關配套制度也不完善。同時，由于領導對預算管理不重視，以至在執行過程中隨意性較大，支付全憑領導一支筆，根本無法按預算實施，嚴重影響了預算管理在公立醫院的應用與運行。這種無章法的財務管理不僅無法使醫院走出困境，甚至有可能將醫院拖向更糟糕的境地。2.缺乏財務風險意識。公立醫院雖有國家財政補貼維持運營，但主要靠自身的醫療服務收入來保障正常運轉與健康發展，因就醫主體主要是醫保患者，醫療業務和財務系統多年來形成的粗放式管理一直沒有得到很好的改善。外部環境如今已發生了很大的變化，財務風險的出現隨時都有可能，不得不引起領導和財務人員的高度重視。可是現實情況卻不盡人意。首先，醫院管理領導主要由技術專家型干部擔任，對規范的醫院管理缺乏系統性的知識，對財務管理的特殊性質了解也不多，主要精力放在了醫療業務上，對現代醫療設備在診療過程的先進性非常了解，有的沒有結合本院的實際情況，用巨資購進大型醫療設備安裝使用，所產生的效益卻不如預期，不僅浪費了醫療資源，而且使醫院的資金使用受阻，給醫院財務管理帶來了一定的風險。其次，由于醫院財務基本沿襲傳統的管理模式，風險防范機制不能很好地發揮作用。為增加的競爭實力，吸引更多的患者就醫，公立醫院只有擴大規模搞基本建設，蓋起高樓、添加設備，增加服務項目、引進高端人才，這些都需要通過銀行貸款才能做到。為了償還本息加劇了醫院運營成本的上升，資產負債率升高，長期負債問題削弱了醫院抗風險的能力。
三、加強公立醫院財務管理的相關措施
1.強化財務管理制度。財務管理制度是保障財務管理規范化的章程和準則。醫療體制改革的進程使公立醫院財務內部環境已經有了較大變化，按照醫改政策的指導與上級相關部門下發文件的要求，財試論新醫改形勢下如何強化醫院財務管理工作●王 娟●財會經濟務部門也制定了相應的規章制度，對各部門的財權、責任、利益做了相對科學的劃分與認定。由于規章制度內容較新、較多，不但理解消化上需要時間，執行起來也是阻力重重。這時領導層和管理層不僅要關注，更應對規章制度的順利執行提供各種保障。如財務管理的設備更新、網絡建設、軟件升級等物質需要，更主要的是從我做起，帶頭遵守規章制度，同時要求各部門負責人與全院職工理解并協助財務人員執行新的規章制度。只有全院上下形成共識，再通過不斷地磨合與探索，規章制度才能得到很好地執行。財務管理工作順暢了，也就保障了醫院資金運轉的平穩。2.努力提高財務人員素質。再好的制度也需要得到有效的執行，醫院財務制度更應如此。公立醫院的財務工作人員基本一直沿襲著傳統的管理思維進行著業務管理，編制記賬憑證和統計會計報表，及時資金收付和正確賬務處理、固定資產監管和領撥經費核算、流動資金管理和平衡各種開支等等，頭緒多，事務雜，只要認真細致就可做好這些工作了。所以，在人員配置上，醫院并未有過高的要求。但是，醫改以來增添了許多新的與財務相關內容，現有的部分財會人員的知識結構與知識水平已難以適應，對新的財經政策的理解與規章制度的執行難以到位，直接影響到財務管理。所以，醫院領導一定要重視對財務人員的培養，鼓勵自我知識更新，外派進修培訓學習，引進高端財經人才，盡快提高財務人員的素質，提升財務管理的質量。
3.強化預算管理的執行。預算管理是當代先進的管理手段之一，由于國家要求所有公立醫院從 2016 年建立并實行預算管理制度，醫院傳統經營管理模式很難在短時間內有根本性的改變，預算管理工作的進展緩慢，效果難以展現，大多數僅滿足財政部門預算要求，主要目的是完成上級部門規定的任務，且實際執行過于形式化，這就要求院級管理層對此要給予足夠重視。醫院預算是一種高效有序的醫院內部運行管理活動，有助于醫院降低成本、提高經濟效益，提升管理水平，其效率遠高于過去的管理模式。醫院領導只要認清預算管理的重要性與迫切性，就會在組織、人員、設備、執行等方面，給予全力支持。通過財務人員和全院職工的共同努力，力爭預算管理在醫院得到很好地實施。
4.加強公立醫院財務內部控制。為了保障公立醫院正常的經濟運行和公立醫院資產的安全完整，醫院財務必須要有一套內部控制體系。市場經濟的發展是社會發展的趨勢，公立醫院領導對醫院經濟效益的增加為此投入了大量精力，畢竟效益好了，資金多了，醫院職工收入也跟著漲了，生活條件更好了；同時，有了經濟實力，院領導可以對醫院的發展做出更多的投入。而此時公立醫院的財務內部控制相對來說容易出現松動，因為錢多了，花起來也就隨意了。這種現象的出現說明過去的管理思維仍在人們的頭腦中作祟，內部控制是公立醫院里財務部門和審計部門負責的工作，各部門常常從自己工作方便的角度考慮所需的資金支出，認為都有審批報告，領導簽字，財務履行手續即可。殊不知有些報告就已觸碰到或違反內控制度，領導簽字時不加考慮，財務認為手續齊備，資金富裕轉賬容易。內控制度沒有起到應有的作用，暴露了醫院財務管理中的許多不足。及時，基層對內控制度不了解，認為工作需要就打報告花錢。第二，領導事務繁忙，認為報告合理就批。第三，財務管理不規范、不認真，或者不堅持原則。醫院領導一定要在這三方面真正下足功夫，培養全院職工在公費使用上首先想到的是內控制度要求，而不僅僅是自己部門的需要。為財務管理的完善與提高奠定良好的基礎。
5.成本控制不容小覷，公立醫院相對社會中其他非公立醫院規模較大，醫院職工人數多，專業科室多，醫療設施不僅多而且先進并價值高，門診病人和住院患者更是爆棚，每日設備的運轉，耗材的使用，水電的費用，后勤的保障等，占用的成本很大。隨著醫療科技的發展，醫療設備、儀器、工具，越來越先進，價值越來越高；低值易耗品與各種衛生材料等耗材范圍寬，品種多。前者投入巨大，使用頻度與使用效率決定了它們產生的效益，后者每日消耗占比很大，占用資金多，管理較困難。對于大額設備的購進一般程序規范，審核較嚴，而消耗材料的使用則滿足各科室的供應。這種低值易耗品與衛生材料因為價格低，各科室工作都需要，領用手續簡單方便，取回之后的管理與使用，財務部門覺得與己無關，這是領用科室內部管理的工作。由于價值不高，使用頻率卻很高，有些基層工作人員在管理與使用上很是隨意，丟失、損壞、私用常有，因保管不當材料損壞或過期失效，甚至浪費起來讓人心疼。這些現象在部分公立醫院中并不鮮見，大家習以為常，實則非常危險。各種材料的過多消耗，醫院的開支必然快速增加, 反而使經濟效益下降，流動資金的減少，增加了醫院經濟運行的難度，甚至有可能產生風險。切莫因為事小而疏于管理，醫院財務一定要通過創新手段將成本控制直接插到基層，用成本核算來核定低值易耗品與衛生材料的用度，既要保障各科室的正常消耗與使用，充分滿足醫療業務的需求，又可以合理地掌控這類資金，使醫院的資金效益較大化。
總而言之，公立醫院要隨著醫療體制改革的進程及時改變自己的經營思維與經營方式，采用市場經濟的管理思維，用多種手段強化醫院財務管理，提高管理能力，增強經濟實力，保障醫改目標的實現，推動健康中國的建設。